О госпрограмме "Развитие здравоохранения" и информатизации

24 декабря 2012 г. Правительство РФ своим распоряжением №2511-р утвердило «Государственную программу развития здравоохранения Российской Федерации» (далее – госпрограмма развития, http://www.rosminzdrav.ru/health/72).

Госпрограмма развития – это основной политический документ, в котором описывается текущее состояние и проблемы системы здравоохранения России, а также определяются важнейшие (базовые) приоритеты ее реформирования и дальнейшего развития. Документ достаточно большой (394 стр.), но при этом – весьма подробный, лаконичный и качественно написанный. В нем приведены цели, задачи развития и основные направления (которые называются подпрограмми, всего их предусмотрено 11 штук). Внутри каждого направления (подпрограммы) обоснованы и предусмотрены ряд конкретных мероприятий. Также документ содержит описание предусмотренного финансовое обеспечение, конкретные механизмы реализации каждого мероприятия, а также целевые показатели результативности, риски и сроки выполнения. Вся программа рассчитана на 2013-2020 гг. (8 лет). При этом она разделена на 2 основных этапа:

• первый этап – «Структурные преобразования»: 2013–2015 год;
• второй этап – «Развитие инновационного потенциала в здравоохранении»: 2016–2020 год.

Финансирование программы планируется из нескольких источников:

• федеральный бюджет (6 067 519 580,1 тыс. руб. + дополнительно потребуется 3 356 887 766,0 тыс. руб.)
• софинансирование из региональных бюджетов.

По прогнозной оценке, суммарные расходы на реализацию мероприятий из бюджетов всех уровней составят более 33 трлн. рублей.
Финансирование из федерального бюджета по годам представлено такими цифрами:

• 2013 г. – 413 096 449,8тыс. руб.;
• 2014 г. – 373 316 585,8 тыс. руб.;
• 2015 г. – 277 813 834,4 тыс. руб.;
• 2016 г. – 291 817 500,1тыс. руб.;
• 2017 г. – 309 924 599,8тыс. руб.;
• 2018 г. – 335 678 300,5 тыс. руб.;
• 2019 г. – 349 537 200,6тыс. руб.;
• 2020 г. – 359 447 299,2 тыс. руб.

Стратегической целью программы является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки.
Основными приоритетами и задачами программы являются:

1. Переход от «системы диагностики и лечения» к «охране здоровья» (т.е. комплексность обследования и лечения пациентов)
2. Активное развитие профилактической направленности, пропаганда здорового образа жизни, развитие первичной медико-санитарной помощи (т.е. развитие первичного, амбулаторного звена системы здравоохранения)
3. Повышение качества и доступности медицинской помощи, активное внедрение современных технологий и методов ранней диагностики, создание и внедрение инноваций, развитие высоко-технологичной медицинской помощи, а также скорой медицинской помощи
4. Повышение эффективности службы родовспоможения и детства (детству в программе уделено особое внимание, эта тема присутствует практически во всех подпрограммах)
5. Создание конкурентной среды, активное стимулирование развития коммерческого здравоохранения
6. Развитие медицинской реабилитации населения и совершенствование системы санаторно-курортного лечения, в том числе детей (т.е., фактически, возрождение советской системы санкурлечения, только на современном этапе)
7. Обеспечение медицинской помощью неизлечимых больных, в том числе детей (т.н. паллиативная медицинская помощь – помощь умирающим или неизлечимым, хосписы).
8. Обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами (кадровая проблема называется в программе одной из основных текущих проблем системы здравоохранения)
9. Повышение эффективности и прозрачности контрольно–надзорных функций в сфере охраны здоровья (усиление контроля качества, независимые экспертизы)
10. Развитие медико- биологического обеспечения охраны здоровья населения (фактически – развитие ФМБА и его медицинских учреждений)
11. Обеспечение системности организации охраны здоровья (фактически, это – развитие эффективности системы управления здравоохранением, повышение ее эффективности).

Документом предусмотрена реализация 11 подпрограмм:

1. «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи»
2. «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации»
3. «Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины»;
4. «Охрана здоровья матери и ребенка»
5. «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям»
6. «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям»
7. «Кадровое обеспечение системы здравоохранения»
8. «Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья»
9. «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья»
10. «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан»
11. «Управление развитием отрасли».

С точки зрения информационных технологий, в отличие от «Программы модернизации» (которая выполнялась в 2011-2012 гг. и на которую было направлено 649 млрд. руб.), госпрограмма развития не содержит специально выделенной подпрограммы информатизации. Вместе с этим данная тема явно присутствует в документе, причем она вспоминается так или иначе практически во всех программах, но правда отрывочно и несистемно. Первое упоминание информатизации встречается в самом начале документа, в разделе, посвященном текущему состоянию системы здравоохранения. В нем есть 2 абзаца о текущем уровне информатизации и ее очень поверхностный и некачественный анализ (стр. 21-22):
«Существенным сдерживающим фактором является недостаточное применение современных информационных технологий. На настоящий момент уже реализованы процессы обобщения и предоставления в электронном виде на вышестоящий уровень управления агрегированной информации. При этом не в полной мере внедрены методы систематизации медицинской информации. Соответственно, необходимо создание и применение алгоритмов аналитической обработки информации для целей управления в здравоохранении.
Кроме этого, в медицинских организациях недостаточно широко используются современные информационно-телекоммуникационные технологии телемедицины. Существующие отдельные аппаратно-программные решения для телемедицины не носят системного характера, отсутствует единое информационное пространство телемедицины. Широкое внедрение телемедицины на основе единой технологической и технической политики позволит существенно повысить эффективность оказания первичной медико-санитарной помощи путем проведения удаленного скрининга высокорисковых групп пациентов на уровне первичного звена, повышения качества диагностики социально значимых заболеваний на уровне первичного звена, повышения эффективности оказания скорой и неотложной медицинской помощи за счет использования технологии ГЛОНАСС, повышения доступности консультационных услуг медицинских экспертов для населения за счет использования телемедицинских консультаций.»

В разделе, посвященном развитию инноваций и новых технологий, есть еще одно предложение об информатизации (стр. 32):
«Развитие информационных технологий и появление прогрессивных технологий вычисления и обработки информации позволит применять в области охраны здоровья прогностические подходы, основанные на моделировании.»

Основное обоснование информатизации, вместе с этим, все таки имеется – в первой части документа, описывающей основные положения госпрограммы. Там сказано (стр. 45):
«В современных условиях создание и функционирование распределённых информационных систем и аналитического инструментария обработки данных являются «золотым стандартом» организации отраслевого управления. Внедрение новых медицинских технологий невозможно без параллельного внедрения информационных систем, обеспечивающих оптимизацию процесса оказания услуг. Создание такого рода систем требуется для решения вопросов, связанных с расчетом полной стоимости медицинской услуги, прогнозирования необходимого объема и стоимости медицинской помощи и лекарственного обеспечения, оценки кадровых потребностей в сфере здравоохранения, оценки и прогнозирования эпидемиологической ситуации. Таким образом, задача внедрения и использования современных информационно–телекоммуникационных технологий в здравоохранении–ключевая обеспечивающая задача, от решения которой зависит эффективность большинства мероприятий Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».»

В разделе, описывающем обобщенные характеристики совершенствования государственного регулирования при реализации программы, сказано (стр. 74):
«В области информатизации необходимо создание, модернизация и реформирование информационной структуры отрасли здравоохранения. В этом направлении необходимо добиваться сквозного структурирования информационных и понятийных классификаторов, упорядочивания информационных потоков. В дальнейшем это позволит соотнести классифицированную структуру здравоохранения с системой принятия решений в рамках эконометрического и эпидемиологического компьютерного моделирования.»

В результате анализа документа можно сделать вывод, что госпрограмма развития рассматривает информатизацию не как отдельный процесс или подпрограмму, а как общую обеспечивающую задачу, которая должна повышать эффективность работы системы здравоохранения (в особенности – ее управление) и реализации всех предусмотренных подпрограмм. Таким образом, с точки зрения «Развития здравоохранения» информатизация – это не отдельная задача, которую нужно выполнить, а инструмент для реализации других задач.

Основное место информатизации уделено в подпрограмме «11. Управление развитием отрасли» (о чем будет сказано далее более подробно), однако и в других подпрограммах предусмотрено применение ИКТ. При этом необходимо отметить, что в формулировках документа нередко нет явного упоминания «информационных технологий», «медицинских информационных систем» и т.д. Но вместе с этим – фразы и отдельные положения документа говорят именно об информатизации (автоматизации), при этом правда обходя этот термин.

Так, в подпрограмме «2. Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации» информатизация упоминается как задача в реализации мероприятий, посвященных совершенствованию службы крови (стр. 191):
«… развитие единой информационной системы по донорству крови и ее компонентов, включая ведение единой базы доноров крови.»

Другое упоминание информатизации содержится в подпрограмме «3. Развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины», где сказано следующее:
«Важной задачей, решаемой с помощью инновационных технологий, является реализация комплекса организационных, технологических и финансовых мероприятий, обеспечивающих оказание медицинской помощи дистанционно (вне медицинских организаций). Оказание медицинской помощи дистанционно (телемедицина) позволит сократить время пребывания пациентов в стационаре путем перевода пациентов на дневной стационар или амбулаторно–поликлиническое обследование. Внедрение методов телемедицины обеспечит высококвалифицированную дифференциальную диагностику пациентов, в т.ч. в первичном звене, снизит вероятность появления ошибочных диагнозов и позволит оптимизировать схемы лечения.
Одновременно оказание медицинским работником консультации (диагностики) удаленно, с использованием информационно–телекоммуникационных технологий, включая телемедицинские технологи и, позволит в режиме реального времени оценить состояние здоровья пациента и оказать экстренную помощь в критической ситуации, которую пациент может недооценить.»

При реализации подпрограммы «9. Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья» в мероприятии «9.1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности» предусмотрено (стр. 334):
«… создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.»

В подпрограмме «10. Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан» (которая посвящена развитию ФМБА), предусмотрено мероприятие «10.2 Медико-биологическое и медико-санитарное обеспечение спортсменов сборных команд Российской Федерации», в котором имеется следующее указание (стр. 364):
«… предполагает создание информационного ресурса, позволяющего автоматизировать сбор, обобщение и анализ данных о состоянии здоровья спортсмена. Для обеспечения работы системы электронного регистра потребуется разработка программного обеспечения, закупка серверного, коммуникационного и компьютерного оборудования, лицензий на стандартное программное обеспечение. Для обеспечения функционирования электронного регистра состояния здоровья кандидатов в спортивные сборные команды Российской Федерации по видам спорта должна осуществляться реализация комплекса мер по поддержанию в работоспособном состоянии серверного и компьютерного оборудования, аренду каналов связи, а также мер по защите персональных данных кандидатов в спортивные сборные команды Российской Федерации по видам спорта. Будет предусмотрена система интеграции и обмена информацией создаваемого электронного регистра состояния здоровья кандидатов в спортивные сборные команды Российской Федерации по видам спорта ФМБА России с аналитическим центром Минспорта России»
Эта же программа (по ФМБА) содержит следующее упоминание (стр. 373):
«… ведение информационных систем, баз данных в сфере здравоохранения, в том числе обеспечение конфиденциальности содержащихся в них персональных данных в соответствии с законодательными и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации»


Основное внимание информатизации, включая специально предусмотренные мероприятия по данной теме, уделено в подпрограмме «11. Управление развитием отрасли».
Целью данной подпрограммы является  «... повышение эффективности управления качеством медицинской помощи и охраны здоровья населения Российской Федерации» (стр. 374). Одними из непосредственных и основных задач данной программы являются:

• «... информатизация здравоохранения, включая развитие телемедицины»
• «…организация персонализированной работы медицинских организаций с высокорисковыми группами пациентов, в том числе с использованием мобильной связи, SMS, сети Интернет»
• «…повышение доступности консультационных услуг медицинских экспертов для населения за счет использования телемедицинских консультаций»
• «…масштабирование базы знаний и внедрение электронных образовательных курсов и систем поддержки принятия врачебных решений в повседневную деятельной медицинских работников» (стр. 374).

В качестве целевых индикаторов и показателей выполнения подпрограммы названы (стр. 375):

• «доля медицинских организаций, внедривших систему управления качеством медицинских услуг» (к 2020 г. данный показатель должен составлять не менее 95%)
• «процент учетной и отчетной медицинской документации, представленной в электронном виде в соответствии с едиными стандартами» (к 2020 г. данный показатель должен составлять не менее 95%)

Всего на реализацию данной подпрограммы на 2013-2020 гг. запланировано 109 млрд. руб. из федерального бюджета, плюс какие-то средства должны выделить сами регионы (получается, целевое финансирование на это направление в среднем составляет порядка 10 млрд. руб., что сопоставимо с ежегодными 12 млрд. на информатизацию в 2011-2012 гг. в рамках «модернизации здравоохранения).

Достижение поставленных перед 11-й подпрограммой целей планируется обеспечивать за счет «… с одной стороны …. независимых информационных потоков (статистическая информация), с другой стороны – за счет результатов государственного контроля и надзора, мониторинга, информации, представляемой общественностью. При этом информационные контуры должны быть независимыми, то есть стратегический уровень управления системой здравоохранения должен быть независим от тактического в части обеспечения необходимыми для функционирования сведениями.».
При этом госпрограмма развития обращает внимание, что «одним из важнейших факторов успешной реализации мероприятий Программы является создание эффективной системы информационно-аналитического обеспечения принятия решений, что позволит оперативно реагировать на изменение ситуации, максимально сократить сроки получения информации о ходе реализации Программы. С этой целью предусмотрено совершенствование механизмов статистического наблюдения в сфере здравоохранения.
Повышение качества и оперативности сбора, обработки и анализа информации во всех элементах системы здравоохранения (включая, в частности, информацию, необходимую в сфере медицинской науки, информацию о кадровом составе, информацию о состоянии рынка медицинских услуг, медицинской техники и лекарственных средств и др.), ее обобщение и предоставление в форме, удобной для оперативной выработки вариантов управленческих решений, являются основой создания и внедрения эффективно действующих системы контроля качества в сфере здравоохранения. Их внедрение, в частности, позволит осуществлять детальный и своевременный контроль деятельности медицинского персонала и состояния медицинской техники.» (стр. 379).

Для реализации поставленных задач подпрограммой в плане информатизации предусмотрены следующие мероприятия:

• 11.1. Информационно-аналитическая поддержка реализации Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
• 11.2. Информатизация здравоохранения, включая развитие телемедицины.
• 11.3. Реализация функций центральных аппаратов исполнителей программы.
• 11.4. Совершенствование статистического наблюдения в сфере здравоохранения.

Рассмотрим мероприятие 11.2 «Информатизация здравоохранения, включая развитие телемедицины», которое имеет непосредственное отношение к информатизации здравоохранения. Данное мероприятие должно быть реализовано путем создания (примечание: вероятно, следует более правильно понимать – развитие, т.к. создание уже было в 2011-2012 гг.) единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). В 2013-2020 гг. должны быть выполнены следующие задачи:

• завершение работ по стандартизации в сфере медицинской информатики;
• завершение мероприятий по созданию Федерального ЦОД, перенос на него основных централизованных общесистемных компонентов Системы, а также федеральных прикладных компонентов;
• продолжение работ по защищенному подключению медицинских организаций к сети общего пользования Интернет;
• продолжение реализация программ стимулирования внедрения современных информационных систем в деятельность медицинских организаций;
• продолжение реализации мероприятий по популяризации использования информационных технологий в здравоохранении;
• масштабирование аппаратно-программных решений для оказания медицинских услуг медицинским работником на основе современных информационно-телекоммуникационных технологий
• масштабирование базы знаний и внедрение электронных образовательных курсов и систем поддержки принятия врачебных решений в повседневную деятельной медицинских работников;
• создание специализированных медицинских экспертных систем и включение их в медицинские информационные системы в качестве инструментов формально-логического контроля;
• внедрение телемедицины на основе единой технологической и технической политики;
• внедрение систем удаленного скрининга высокорисковых групп пациентов;
• совершенствования системы обеспечения вызовов скорой медицинской помощи по единому номеру «103, с использованием технологии ГЛОНАСС, обеспечение работоспособности унифицированного программного решения для обеспечения функции диспетчеризации санитарного автотранспорта во всех субъектах Российской Федерации, с использованием технологии ГЛОНАСС или ГЛОНАСС/GPS, интеграция с системой обеспечения вызовов экстренных оперативных служб по единому номеру «112»;
• разработка и внедрение решений для оперативного круглосуточного сбора сведений о состоянии здоровья человека на основе применения информационных технологий, компьютерного оборудования и датчиков;
• повышение оперативности оказания медицинской помощи высокорисковым группам пациентов, за счет использования технологий дистанционного скрининга;
• создание специализированных информационных ресурсов для медицинских работников и граждан по вопросам здравоохранения создание системы поддержки принятия врачебных решений при постановке диагноза, выборе методики лечения и назначении лекарственных препаратов;
• обеспечение работоспособности и бесперебойной работы прикладных компонентов единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения с целью перехода на полисы обязательного медицинского страхования единого образца, в том числе обеспеченных федеральным электронным приложением универсальной электронной карты, использования телемедицинских систем, систем электронного документооборота и ведение медицинских карт пациентов в электронном виде;
• создание телемедицинской инфраструктуры на федеральном уровне, на уровне субъекта Российской Федерации и на уровне межрайонных центров экстренной специализированной медицинской помощи;
• организация персонализированной работы медицинских организаций с высокорисковыми группами пациентов, в том числе с использованием мобильной связи, SMS, сети Интернет;
• поддержка инновационных проектов по внедрению современных информационных систем в здравоохранение
• обеспечение системы эпидемиологической, популяционной, медико-генетической информации, необходимой для моделирования и прогнозирования.

Необходимо отметить, что детальное изучение и анализ текста документа по данному мероприятию свидетельствует, что в основном он является просто копией (выдержкой) текстов «Концепции создания ЕГИСЗ» и некоторых «Методических рекомендаций», которые были основой региональных программ и создания ЕГИСЗ в 2011-2012 гг. Данный раздел в идеологическим плане не является чем-то новым или противоречащим уже озвученным ранее планам создания ЕГИСЗ. Исходя из этого целесообразно рассматривать информатизацию в рамках реализации задач госпрограммы развития – как продолжение развития проекта ЕГИСЗ. Это в свою очередь означает, что в региональных планах по реализации положений госпрограммы необходимо основываться на дальнейшем развитии регионального фрагмента ЕГИСЗ, но с учетом задач, отмеченных не в документации по ЕГИСЗ, а на основе задач, изложенных в документе госпрограммы. Проанализировав положения подпрограммы 11, а также все остальные упоминания информатизации и общие приоритеты госпрограммы, мы пришли к выводу, что для того, чтобы соответствовать госпрограмме, в региональном плане развития в части информатизации должны быть предусмотрены следующие мероприятия:

• дальнейшее развитие регионального фрагмента ЕГИСЗ
• интеграция регионального фрагмента с имеющимися федеральными сервисами ЕГИСЗ, в частности – ИЭМК, АХД, ЭР и т.д.
• развитие защищенной медицинской сети региона, подключение всех имеющихся МО к данной сети, развитие оснащенности МО компьютерным оборудованием.
• дальнейшая автоматизация медицинских организаций с приоритетным внедрением электронной медицинской карты, систем поддержки принятия врачебных решений, персонифицированным учетом оказанной медицинской помощи, развитие экспертных возможностей МИС, усиление форматно-логического контроля обрабатываемой информации. Особую роль играет внедрение медицинских стандартов, контроль полноты и качества лечения, автоматизация лекарственного обеспечения.
• внедрение образовательных ресурсов, использование федеральной электронной медицинской библиотеки, возможно – создание собственных аналогичных региональных сервисов.
• создание и внедрение региональной телемедицинской системы
• создание региональной скриннинговой системы высокорисковых пациентов. Вероятно, эту задачу можно трансформировать в создание автоматизированных региональных нозологических регистров с ведением банка данных пациентов с заболеваниями, являющимися основными причинами инвалидизации и смертности (ССЗ, онкология и т.д.). Разработка и внедрение методов раннего выявления рисков развития таких заболеваний, автоматическое отслеживание этих пациентов и их учет.
• автоматизация службы скорой медицинской помощи, внедрение ГЛОНАС
• развитие сервисов для пациентов: сайтов, библиотек, информирование и напоминания по SMS и Интернету.

С точки зрения финансирования мероприятий информатизации отмечено следующее (стр. 393):

1. «Финансирование мероприятий Подпрограммы осуществляется за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов Российской Федерации, бюджетов государственных внебюджетных фондов.»
2. «Финансирование Подпрограммы по каждому мероприятию определяется индивидуально.»
3. «Средства, затрачиваемые на внедрение современных информационно–телекоммуникационных технологий в здравоохранение, определяются необходимостью обеспечения бесперебойного функционирования имеющихся информационно-телекоммуникационных технологий в медицинских организациях, средств, необходимых для разработки соответствующих специализированных аппаратно-программных комплексов, их установки и внедрения, а также средств необходимых для поддержания в актуальном состоянии информационных систем в сфере здравоохранения и реализации процесса их ведения информационных систем в сфере здравоохранения.»

Фактически, это означает следующее:

1. Финансирование информатизации может осуществляться как из федерального бюджета, так и с привлечением регионального бюджета.
2. Регион вправе сам определять свои задачи в части информатизации
3. Размер финансирования на информатизацию определяется исходя того, что необходимо обеспечить работу уже имеющихся систем и оборудования, а также потребуются затраты для разработки новых систем и приобретения оборудования, их внедрения и дальнейшего технического сопровождения.