Министерство здравоохранения РФ выпустило приказ №290н от 02.06.2015 (зарегистрирован в Минюсте 24.08.2015) «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача-акушера-гинеколога». Текст документа доступен по адресу http://www.garant.ru/hotlaw/federal/647039/#ixzz3k7KgChj0
Этим приказом установлены нормы времени на посещение пациентом врача в поликлинике. Речь идет об участковых врачах (терапевтах, педиатрах, семейных) и врачах-специалистах (неврологе, оториноларингологе, офтальмологе, акушере-гинекологе). Нормы времени применяются при оказании первичной врачебной и первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, а также при посещении пациента врачом-специалистом на дому.
Данный документ для тех, кто занимается информатизацией здравоохранения, в первую очередь интересен пунктом №5, который гласит:
«Затраты времени врача-специалиста на оформление медицинской документации с учетом рациональной организации труда, оснащения рабочих мест компьютерной и организационной техникой, должны составлять не более 35% от норм времени, связанных с посещением одним пациентом врача-специалиста в связи с заболеванием в соответствии с пунктами 3 и 6 настоящих норм времени».
Пункты 3 и 6 документа устанавливают абсолютные показатели нормы длительности приема врача для различных случаев. Соответственно, если принять за исходное положение, что рабочие места сотрудников медицинской организации (МО) оснащены компьютерной техникой (что по идее, должно быть уже достигнуто не менее чем на 50% в среднем по стране в результате «Базовой информатизации» в 2011-2012 гг.) и что организация работы в данной МО выполнена рационально (иначе куда смотрят проверяющие и контролирующие органы и почему главврач в такой МО до сих пор занимает свой пост, а региональный министр здравоохранения – свой) – то у нас получаются вот такие нормативы на ведение медицинской документации, которая в случае должной автоматизации МО должна создаваться в соответствующей системе ведения электронной медицинской карты (ЭМК):
Итак, пороговое значение норматива времени, которое пользователь может потратить на работу с ЭМК в случае первичного, повторного осмотра или осмотра с профилактической целью посещения, мы определили. Теперь необходимо понять – а какие действия, хотя бы в наиболее типичных случаях, наш пользователь должен успеть сделать за это время.
Точнее, наш пользователь с нашей медицинской информационной системой (МИС) – потому как эффективность расхода этого времени определяется не только (а честно говоря, и даже не столько) качеством работы самого пользователя, сколько качеством проектирования, удобством, зрелостью и производительностью МИС. Плохо, когда пользователь не обладает беглой машинописью или вообще не в ладах с компьютерной техникой. Но еще хуже – когда наиболее восстребованные пользователем действия система ведения ЭМК делает долго, сложно или неудобно.
При этом мы понимаем, что каждое такое действие – будь то открытие документа из ЭМК, внесение записи и т.д. – это определенная последовательность событий, каждое из которых в свою очередь тоже расходует время: команда пользователя системе ведения ЭМК, отображение результатов на экран, создание экранной формы документа для ее заполнения, ввод пользователем информации через клавиатуру, первичный форматно-логический контроль данных со стороны МИС, сохранение электронной записи в БД МИС, обновление интерфейса системы и т.д. Но мы до такой степени детализации расчеты проводить не будем, рассмотрим лишь в целом наиболее типичные виды взаимодействия пользователя с системой ведения ЭМК, представленные в таблице ниже.
В этом перечне – наиболее типичные случаи. Обязательно нужно отметить, что это далеко не полный список тех документов, оформление которых необходимо сделать в отведенное время. Выявили отравление? – оформляем «Извещение о случае острого отравления химической этиологии» (Форму №58-1/у), требуется по приказу МЗ РФ №460 от 29.12.2000. Выявили инфекцию? – оформляем «Извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (Форму №058/у), предусмотрено приказом МЗ СССР №1030 от 04.10.1980. Нашли ЗППП или кожное заболевание? – нужно сделать «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом» (Форму №89/у-кв), это требует приказ МЗ РФ №403 от 12.08.2003. – и т.д. Нужно не забыть диспансерный учет заболеваний, который по идее тоже надо вести. Обновление листа лучевой нагрузки. Контроль вакцинопрофилатики. Вообщем, у врача на обычном амбулаторно-поликлиническом приеме – более чем внушительный список документов, журналов и других записей, которые тоже нужно оформлять в системе – и все это нужно успеть в отведенное время.
При этом очень важным подспорьем со стороны МИС может быть то, что ряд обязательных для ведения форм система может сделать самостоятельно. Например, если мы ведем полноценную ЭМК – то тот же «Талон амбулаторного пациента» (ТАП) - МИС вполне может оформить сама, т.к. все необходимые для этого данные есть в медицинской документации. По идее, ТАП даже распечатывать на приеме не надо, т.к. законодательство это в явной форме не требуется. Другой пример – если наступила временная нетрудоспособность, что врач (или, что чаще всего – медсестра на приеме, если она есть) должен из МИС распечатать заполненный бланк «Листка нетрудоспособности» (Приказ МЗСР РФ №624н от 29.06.2011). А вот запись в «Книгу регистрации листов нетрудоспособности» (Форма 036/у) система вполне может сделать автоматически, зачем заставлять медперсонал повторно дублировать уже внесенные данные? Таким образом, если смотреть на ведение медицинской документации с точки зрения строго соблюдения всей имеющейся на данный момент нормативно-правовой базы, то ведение ЭМК реально позволяет снизить количество форм документов, которые необходимо заполнить на врачебном приеме.
А это значит – что в отведенное приказом 290н время на работу с документацией может потребоваться меньше действий с различными формами, чем если бы мы вели их в привычном бумажном виде. Другими словами – или мы все равно полностью тратим отведенное на медицинскую документацию время, но при этом делаем более тщательную запись, например, на более подробное описание жалоб пациента, объективного статуса или выданных рекомендаций. Либо мы экономим общее время работы врача в пользу большего внимания пациенту, диалогу с ним. Тут правда есть другая проблема, состоящая в том, что многие из действующих приказов Минздрава не предусматривают ведение медицинских записей в электронном виде и поэтому есть некая дилемма: а насколько вообще законно ведение ЭМК? Но это - уже другая тема, мы о ней вели речь тут: http://www.gosbook.ru/node/88040
Конечно, нет абсолютно идентичных приемов, т.к. нет совершенно похожих пациентов, их конкретного заболевания, анамнеза жизни и многих других факторов, из которых складывается каждая конкретная ситуация. Тем не менее – теперь с учетом данного приказа и указанным в нем конкретным показателям, мы можем понять, сколько времени у нас есть в той или иной ситуации на полноценное ведение ЭМК. И исходя из этого – уже просчитывать нормы времени на каждое конкретное действие пользователя, определенный вид электронной медицинской записи и т.д. На самом деле – это вполне хороший ориентир получается. Разрабатываем или совершенствуем функцию оформления листка нетрудоспособности? Отлично – теперь нам нужно не просто внимательно прочитать Приказ Минздрава №624н от 29.06.2011, но еще и учесть – что на всю работу, включая создание экранной формы, заполнение всех предусмотренных приказом полей, а также вкладывание бланка в лоток принтера и печать – у нас не более, чем определенное количество минут и секунд. Вот и критерий оценки зрелости и качества МИС. Успевает среднестатистический медицинский работник сделать это в реально работающей МИС? Если да – это хорошо. Если нет – теперь есть нормативный повод задуматься, почему так случилось и искать пути решения проблемы.
Правда, причины этой проблемы иногда бывают не в МИС, а, например, в правилах формирования и сдачи реестров на оплату ОМС, в каналах связи, в «железе», на обновление которого нет денег. Да и в тех же приказах Минздрава, часть из которых, чего греха таить, нужно уточнять и может быть пересматривать – чтобы нормативно закрепить возможность ведения документов в электронном виде или упростить и ускорить оформление документов, а местами – и вообще отменить не имеющие особого смысла формы. Но это – уже другая история….