Управление здравоохранением давно пора модернизировать

Введение

На сегодняшний день здравоохранение борется с тяжелыми проблемами: высокая социальная напряженность и местами открытый конфликт между медицинским сообществом и пациентами, острейший кадровый дефицит, недостаток финансирования, испытывающая массу критики система ОМС и многое другое.

Все эти проблемы делают руководство отраслью сложнейшей многофакторной задачей. В качестве одного из основных инструментов в управлении здравоохранением применяется служба медицинской статистики, которая по сути досталась нам еще с советских времен планово-экономического хозяйствования. С ее помощью выявляются ключевые проблемы отрасли, определяются приоритеты, ставятся конкретные задачи для более полного и рационального использования кадровых, финансовых и материально- технических ресурсов. Очевидно, что для быстрого и эффективного исправления ситуации нужно адекватное и результативное управление, которое в свою очередь нуждается в модернизированном и отвечающем текущим реалиям инструменте – медицинской статистике.

Начиная с 2011 года в России создается и развивается Единая государственная информационная система здравоохранения (ЕГИСЗ), основной целью которой в свое время было заявлено обеспечение эффективной информационной поддержки процесса управления системой медицинской помощи (Приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 г. № 364 «Об утверждении Концепции создания ЕГИСЗ», http://portal.egisz.rosminzdrav.ru/materials/99).

В предпосылках создания ЕГИСЗ говорится о том, что «в рамках управления здравоохранением реализованы в основном процессы обобщения и предоставления на вышестоящий уровень агрегированной информации. При этом отсутствует возможность, во-первых, проверить такую информацию на предмет достоверности, а, во-вторых, оперативно изменить состав и форму представления агрегированной информации в зависимости от характера решаемых управленческих задач. Информационные системы в здравоохранении проектируются и разрабатываются децентрализованно в условиях отсутствия единой методологии, а потому не позволяют рассматривать и анализировать деятельность системы здравоохранения в целом».

Увы, за прошедшие 6 лет в части службы медицинской статистики мало что изменилось. Да, сегодня для нужд управления отраслью Минздрав параллельно с ней создает и постепенно развивает целый ряд аналитических решений, таких как Информационно-аналитическая система (ИАС), федеральный регистр медицинских организаций (ФРМО), федеральный регистр медицинских работников (ФРМР) и другие.

В некоторых субъектах РФ тоже не отстают. МИАЦами созданы, внедрены и постепенно входят в привычную практику работы руководителей региональные информационно-аналитические системы (РИАСы), в том числе с применением мощных BI-платформ и формированием аналитики на основе поступающих в режиме реального времени медицинских данных из различных компонентов ЕГИСЗ.

Но все же наблюдаемое нами создание и развитие аналитических систем осуществляется параллельно с продолжающей свою работу и в целом несколько закостенелой медицинской статистикой. Ее правовую основу составляют утвержденные приказами Росстата, Минздрава и ФФОМСа бумажные формы статистической отчетности, которые вначале заполняются на уровне медицинской организации, затем консолидируются и обрабатываются на уровне региона, как правило в медицинских информационно-аналитических центрах (МИАЦ). Далее эти отчеты передаются на федеральный уровень в Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОиИЗ, http://www.mednet.ru), при этом по-прежнему с распечаткой на бумаге. Источником данных для расчета отчетов по-прежнему является преимущественно бумажная медицинская документация, главным образом – «Талоны амбулаторного пациента» (ТАПы) и «Карты выбывшего из стационара» (КВ). Что такое бумажные медицинские карточки, все хорошо понимают – но на всякий случай проиллюстрируем это, чтобы напомнить.

 

По нашим данным, число форм федерального и отраслевого статистического наблюдения превышает 130 отчетов, а суммарное количество заполняемых показателей в этих формах – свыше 60 тыс. Если распечатать полностью всю предусмотренную законодательством статистическую отчетность, МИАЦ может потратить на это несколько десятков пачек бумаги, суммарно насчитывающих тысячи страниц с заполненными формами (рис. ниже).

В основном горячая пора у медицинских статистиков – это начало года (январь-март), когда годовые отчеты окончательно принимаются от медицинских организаций, как-то обрабатываются и готовятся для сдачи на федеральный уровень.

Основные проблемы медицинской статистики в настоящее время

 

Существующая в России государственная система статистической отчетности в здравоохранении по существу не реформировалась со времен Советского союза. Уже много лет она испытывает массу трудных проблем.

Во-первых, хорошо известно, что статистические отчеты заполняются и правятся при необходимости вручную, что неизбежно приводит к рискам предоставления недостоверных «улучшенных» показателей, несмотря на действующую административную ответственность руководителей за предоставление недостоверных данных, установленную статьей 13.19 Кодекса РФ об административных правонарушениях и статьей 3 Закона РФ «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности».

Не секрет, что нередко данные для расчета статотчетов, равно как и сами статотчеты, откровенно корректируются, другими словами - фабрикуются. Опытные статистики знают и умеют пользоваться правилами формирования и проверки статистических форм и могут предоставить их в таком виде, что выявить подделку показателей будет невозможно. Таким образом, убедится в том, что предоставленный управленцу тот или иной статотчет, даже подписанный руководителем МО или регионального ОУЗ, содержит действительно реальные показатели, нередко практически невозможно.

Во-вторых, изменения в установленные формы статотчетов как правило вносятся и утверждаются ближе к концу года, что заставляет формировать их на основании данных и алгоритмов, изначально не предусмотренных в организации работы медицинской организации. Фактически, нередко показатели и сами формы отчетов приходится заполнять «задним числом», несмотря на повсеместные возможности автоматического их формирования различными программными продуктами. Вводимые приказами Росстата изменения порой совершенно не согласуются с основным назначением отчетности.

В статье специалистов ЦНИИОиИЗ Зайченко Н.М. и Лебедева Г.С. «Некоторые проблемы медицинской отчетности и пути их решения» (Социальные аспекты здоровья населения. 2013. Т. 34. № 6. С. 7., полный текст: https://elibrary.ru/item.asp?id=21084498) приводится детальное описание многочисленных проблем. Например, значительный объем ежегодных изменений в отчетных формах на протяжении последних лет привел к сокращению объема условий контроля. Ежегодные изменения практически лишили возможности использовать межгодовой и межформенный контроли, так как частые «вмешательства» полностью разрушили динамические ряды множества показателей.

Бывали факты неоправданного дублирования одних и тех же показателей в различные отчетные формы, например, одно время существовала форма федерального статистического наблюдения № 31 «Сведения о медицинской помощи детям», в которой аккумулировались сведения об организации медицинской помощи пациентам в возрасте 0 – 17 лет, включая осмотры детей отдельных возрастных групп. Эти же сведения необходимо было предоставлять в отчетной форме № 30.

В ряде случаев отчетные формы не учитывают специфику организации отдельных видов медицинской помощи, утвержденные формы и порядок ведения медицинской документации и даже иногда используют кодировки и нормативно-справочную информацию, отличающиеся от действующей и установленной Минздравом. В результате возникают риски, что собранные в государственной статистической отчетности данные нельзя использовать, т.к. они непригодны для оценки ситуации в той или иной службе здравоохранения.

Специалисты ЦНИИОиЗ признают, что к сожалению, «гуляющие» по стране устные самоизобретенные «рекомендации» по заполнению отчетных форм не только весьма далеки от корректных, но и противоречат основным законам статистики. Более того, еще одна проблема состоит в сложных отношениях между медицинскими организациями (МО), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховыми организациями (СМО) в субъектах РФ. В последние годы практически постоянно ТФОМС и СМО довольно активно «вмешиваются» в систему сбора сведений в медицинских организациях, предпринимая попытки скорректировать базовые методические положения, являющиеся основополагающими в системе учета в службе медицинской статистики страны.

Наконец, кадровое обеспечение, проблемы с обучением специалистов по медицинской статистике и по переподготовке кадров только усугубляют ситуацию. Специалисты ЦНИИОиЗ постоянно наблюдают, как отдельные МИАЦы, утрачивая навыки высокопрофессионального коллектива, быстро теряют позиции «коллектива специалистов», пополняя категорию «неосведомленных новичков» и представляют в Минздрав России недоработанный, «сырой» годовой отчет, в котором выявляется огромное количество недочетов и просто ошибок.

Все эти явления внутри системы здравоохранения хорошо и давно известны. Возможно, именно из-за них эксперты, да и просто рядовые медицинские работники, достаточно скептически относятся к публикуемым отраслевым показателям. Медицинское профсообщество, да и общество в целом, попросту говоря не верит медицинской статистике. СМИ и блогосферу годами сотрясают различные публикации с кричащими заголовками, например:

• Кто фальсифицирует статистику младенческой смертности? (сентябрь 2004 г.), https://rg.ru/2004/09/01/deti.html
• Медицинская статистика о ВИЧ как худшая из форм лжи (декабрь 2011 г.), http://aidsexpert.livejournal.com/10509.html
• В России «прячут» неугодную статистику смертности (апрель 2015 г.), http://doctorpiter.ru/articles/11545/
• Эпидемиолог: официальная статистика по внутрибольничным инфекциям занижена (ноябрь 2015 г.), https://vademec.ru/news/2015/11/23/epidemiolog_ofitsialnaya_statistika_po_vnutribolnichnym_infektsiyam_zanizhena/
• Поликлиники массово фальсифицируют отчеты о якобы проведенных обследованиях (декабрь 2015 г.), http://theins.ru/obshestvo/17608
• Фонд «Здоровье»: действующая методика сбора статистики лишает смысла информатизацию (март 2016 г.), https://vademec.ru/news/2016/03/24/fond_zdorove_deystvuyushchaya_metodika_sbora_statistiki_lishaet_smysla_informatizatsiyu/
• 80% врачей посчитали результаты диспансеризации недостоверными (апрель 2016 г.), https://vademec.ru/news/2016/04/28/80-medrabotnikov-schitayut-nedostovernymi-rezultaty-dispanserizatsii-/
• Руководство Селемджинской больницы подозревают в фальсификации результатов диспансеризации (март 2017 г.), http://www.amur.info/news/2017/03/30/122703
• Три четверти врачей усомнились в результатах диспансеризации (март 2017 г.), https://vademec.ru/news/2017/03/07/tri-chetverti-vrachey-usomnilis-v-rezultatakh-dispanserizatsii/
• Более 30% российских врачей заявили о манипуляциях со статистикой в медучреждениях (апрель 2017 г.), https://vademec.ru/news/2017/04/26/bolee-30-rossiyskikh-vrachey-zayavili-o-manipulyatsii-s-pokazatelyami-smertnosti/
• Летальный исход пермской статистики (июль 2017 г.), https://www.newsko.ru/news/nk-4143395.htm
• Фальсификация медицинской статистики в Москве (август 2017 г.), https://burckina-new.livejournal.com/785563.html
• Фонд «Здоровье» заявил о подозрительном росте смертности россиян (сентябрь 2017 г.) https://medrussia.org/8960-rost-smertnosti/#hcq=tFTYSwq
• РАНХиГС: в регионах манипулируют статистикой смертности (март 2018 г.) https://vademec.ru/news/2018/03/12/rankhigs-zapodozril-medikov-v-manipulyatsii-statistikoy-dlya-dostizheniya-mayskikh-ukazov/
• «Думаете, в Минздраве идиоты сидят?» За что Татьяна Яковлева отчитала белгородский Депздрав (апрель 2018 г.) https://vademec.ru/news/2018/04/04/dumaete-v-minzdrave-idioty-sidyat-za-chto-tatyana-yakovleva-otchitala-belgorodskiy-depzdrav/
• Большинство врачей не верят отчетам о диспансеризации (апрель 2018 г.) https://vademec.ru/news/2018/04/10/bolshinstvo-vrachey-ne-veryat-v-rezultaty-dispanserizatsii/
• Минздрав уличил Самарскую область в манипуляциях статистикой смертности (апрель 2018 г.) https://vademec.ru/news/2018/04/11/samarskuyu-oblast-tozhe-obvinili-v-manipulyatsiyakh-statistikoy-smertnosti/
• Минздрав Дагестана уличил главврачей в фальсификации причин смерти (май 2018) https://vademec.ru/news/2018/05/31/minzdrav-dagestana-ulichil-glavvrachey-v-falsifikatsii-prichin-smerti/
• В Самаре возбуждают дела за фиктивную диспансеризацию населения  (апрель 2019), https://volga.news/article/501163.html
• Медведев пригрозил регионам санкциями за манипуляции со статистикой смертности (октябрь 2019) https://vademec.ru/news/2019/10/14/medvedev-prigrozil-regionam-sanktsiyami-za-manipulyatsii-so-statistikoy-smertnosti/
• Врачи не верят данным Минздрава по диспансеризации (октябрь 2019), https://vademec.ru/news/2019/10/17/polovina-medrabotnikov-ne-vidyat-v-provedenii-profosmotrov-denezhnoy-motivatsii/
• Более половины врачей сталкивались с намеренными искажениями статистики заболеваемости (ноябрь 2019), https://medvestnik.ru/content/news/Bolee-poloviny-vrachei-stalkivalis-s-namerennymi-iskajeniyami-statistiki-zabolevaemosti.html
• На главврача Сергачской ЦРБ завели уголовное дело за занижение статистики заражений COVID-19 (май 2020), https://vademec.ru/news/2020/05/21/smi-na-glavvracha-sergachskoy-tsrb-zaveli-ugolovnoe-delo-za-zanizhenie-statistiki-zarazheniy-covid-1/
• «Доктор на работе»: почти 80% российских врачей не доверяют официальной статистике смертности от COVID-19 (май 2020), https://tvrain.ru/news/pochti_80_rossijskih_vrachej_ne_doverjajut_ofitsialnoj_statistike_smertnosti_ot_koronavirusa-509583/
• ВОЗ назвала необычной разницу между количеством заболевших и умерших от COVID-19 в России (июнь 2020), https://vademec.ru/news/2020/06/11/voz-nazvala-neobychnoy-raznitsu-mezhdu-kolichestvom-zabolevshikh-i-umershikh-ot-covid-19-v-rossii/
• Николай Прохоренко: в правдивых показателях никто не заинтересован (ноябрь 2020), https://medvestnik.ru/content/interviews/Nikolai-Prohorenko-v-pravdivyh-pokazatelyah-nikto-ne-zainteresovan.html

По сути, все эти примеры свидетельствуют о том, что повсеместно в практическом звене здравоохранения имеется подтверждения, что показатели статистики подделываются. На этом понимании возникает резонный вопрос: кто именно и какие выводы делает на основании собираемой по всей стране огромной массе не всегда достоверных статистических отчетов? Руководители медицинских организаций, врачи и медсестры, участвующие в сборе медицинской статистики, тратят свое драгоценное время и при этом, само собой, не особо верят в ее полезность и правдивость. А соответственно, у людей возникают резонные сомнения в адекватности принимаемых на основе этих стат.отчетов управленческих решений.

Тем не менее нужно заметить, что не только в России, но и повсеместно зарубежном управление национальными системами здравоохранения основано именно на медицинской статистической отчетности. Та же ВОЗ применяет ее в своей работе для мониторинга ситуации, анализа различных процессов и срезов показателей. У нас в стране служба медицинской статистики выстраивалась десятилетиями. Учитывая все это, становится очевидно, что она остро нуждается в результативной модернизации, базирующейся на современном подходе управления на основе данных и внедрении в практику работы медицинских статистиков развитых информационно-аналитических систем, обеспечивающих адекватную поддержку принятия управленческих решений в режиме on-line.

Что предлагается?

 

Представляется, что постепенная интеграция службы медицинской статистики в ЕГИСЗ в виде отдельного федерального управленческого сервиса, построенного на автоматической консолидации всей необходимой первичной информации в электронном виде, было бы разумным и оправданным с экономической и организационной точек зрения.

Напомним, что в настоящее время в стране идет массовая автоматизация медицинских организаций (МО): повсеместно внедряются медицинские информационные системы (МИС), осуществляется переход на электронные медицинские карты (ЭМК). Согласно утвержденным в каждом субъекте РФ «Дорожным картам развития ЕГИСЗ», к концу 2018 г. мы должны обеспечить полноценный 100% переход на ведение медицинской документации в электронном виде. Таким образом, вся информация, необходимая для формирования статистических отчетов, у нас уже много где собирается и хранится в электронном виде и в ближайшее время это должно быть во всех МО без исключения.

В этой связи мы бы могли запланировать и начать постепенную продуманную перестройку и службы медицинской статистики. Идея состоит в следующем: было бы логично и правильно создать какой-то федеральный сервис в ЕГИСЗ, назовем его условно «Федеральная медицинская статистика». Этот сервис должен аккумулировать в себе все данные, необходимые для формирования требуемых для отрасли медицинских статистических отчетов, причем в деперсонифицированном виде. Источниками этих данных должны стать уже имеющиеся в настоящее время компоненты ЕГИСЗ: федеральные сервисы ФРМО/ФРМР, «Федеральная электронная регистратура» и ИЭМК, а также медицинские информационные системы медицинских организаций (МИС МО), региональные сервисы, информационные системы ТФОМС и т.д.

Постепенно следует переводить процесс сбора и сдачи бумажных статистических отчетов на их автоматизированное формирование в этом федеральном сервисе. Например, уже сейчас все данные об ресурсном обеспечении (сведения о медицинских организациях, сведения о кадрах и медицинской технике и т.д.) имеются в федеральных регистрах ФРМО и ФРМР. Было бы логично отменить обязанность МО и МИАЦ сдавать отчетность по внесенным в эти сервисы данными, вместо этого реализовав возможность формировать всю статистическую отчетность по ним в соответствующей федеральной информационной системе медицинской статистики. Такое изменение сразу почувствовалось бы на местах: людям стало бы понятно, зачем они тратят время на ведение федеральных регистров, достоверность и правильность расчетов обеспечивал бы сам федеральный сервис, появилась бы возможность формировать нужные статистические отчеты в режиме on-line, а не раз в год.

Для того, чтобы стимулировать этот процесс, необходимо на законодательном уровне утвердить для всех участников системы здравоохранения возможность получать всю отчетность именно через этот сервис, отменив обязанность сдачи соответствующих отчетов в бумажном виде. В таком случае снизилась бы нагрузка на МИАЦ и МО в части постоянного запроса разных оперативных справок и дополнительных отчетов по внесенным в ЕГИСЗ данным. Вся необходимая информация уже внесена, поэтому получение отчетов по ней хорошо бы вести тоже централизовано.

Оператор «Федеральной медицинской статистики» смог бы самостоятельно поддерживать и оперативно вносить любые изменения в формы статистической отчетности. Более того, такой подход создал бы реальные предпосылки постепенно переходить от табличных и недостаточно удобных для управленца формах статотчетов к более современным аналитическим системам с развитыми средствами визуализации и анализа данных, включая применение прогнозной аналитики и поддержки принятия управленческих решений. Это позволит внедрять любые нужные инновации и изменения в работу службы медицинской статистики намного быстрее и дешевле, чем сейчас и избавит от инертности на местах. Не нужно было бы заставлять медицинские организации и региональные МИАЦы каждый год изучать новые формы и правила их заполнения, не говоря уже о том – что это на корню исключает варианты махинации со статистическими отчетами на местах.

Задача участников системы здравоохранения (медицинских организаций, СМО, ТФОМС, МИАЦ и т.д.) сводилась бы к осуществлению своей непосредственной основной деятельности, ведении соответствующих специализированных учетных информационных систем и их интеграции с системой медицинской статистики Минздрава в части оперативной, постоянной и надежной передачи в нее необходимых учетных данных.

Создание и внедрение системы конечно целесообразно осуществлять этапами. Например, вначале внедрить формирование отчетов по ресурсному обеспечению. Затем – заболеваемость. Затем – временная нетрудоспособность и т.д. Так, действуя обдуманно и последовательно, мы бы пришли к постепенному централизованному и полностью автоматизированному формированию всей государственной статистической отчетности, утверждаемой приказами Росстата, Минздрава, ФФОМС и других органов исполнительной власти. Параллельно с этим мы бы могли интегрировать в эту схему региональные органы управления, а также многочисленные разрозненные «мониторинги», «регистры» и т.д.

Представленный подход позволит обеспечить давно назревшие и действительно необходимые изменения в организации здравоохранения:

1. Избавит медицинский персонал от затрат времени на заполнение различных отчетных форм, что позволит получить существенную экономию времени и переориентировать ее на действительно основную деятельность – лечебно-диагностический процесс. Задача врача – лечить пациентов и вести ЭМК, не более. Все что нужно для управления отраслью, включая медицинскую статистику, необходимо получать автоматически на основании этих данных и не перекладывать на медицинских работников роль обслуживающих управленцев статистов.

2. Повысит мотивацию и ответственность руководителей МО в части информатизации. Если главный врач будет видеть статистические показатели по работе своей организации из единой информационной системы медицинской статистики, не сможет изменять эти показатели и при этом будет понимать, что их точно также видит региональный орган управления здравоохранением и федеральный Минздрав, то это изменит и его отношение к работе. При этом, если мы уберем с главврача его большую «головную боль» в части сдачи медицинской статистической отчетности, он сможет более эффективно работать, например – сосредоточится на лечебно-диагностическом процессе или улучшении организации работы.

3. Избавит МИАЦы и другие уполномоченные организации от тяжелой ручной работы по сбору и сдаче статистической отчетности. Вместо этого имеющийся персонал можно переориентировать на оперативный анализ и подготовку проектов управленческих решений на основе тех данных и показателей, которые формировала бы федеральная статистическая система.

4. Существенно ускорит оперативность и адекватность управления отраслью в целом: данные в такой схеме собираются не раз в год, а в режиме реального времени, их достоверность основывается на реальной работе МО, которую можно прозрачно контролировать, а значит и принимаемые решения будут быстрее, дешевле и эффективнее совершенствовать здравоохранение.

5. Централизованный анализ первичной информации открывает обширные возможности для инноваций: можно будет свободно менять форматы и срезы в аналитических инструментах, проводить ретроспективные исследования, строить эффективные прогностические модели и внедрять передовые технологии, такие как искусственный интеллект, нейронные сети, big data и многое другое. Предложенный подход был бы реальным шагом в сторону цифрового здравоохранения, о котором так много сейчас говорится.