Проблематика оплаты ИИ-сервисов через ОМС

Описание проблемы

В настоящее время федеральным законодательством Российской федерации предусмотрена возможность оплаты медицинской помощи, оказанной с применением телемедицинских технологий, в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). 

Для этого законодателем предусмотрено следующее:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 № 965н об утверждении «Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», которым разрешено проведение консультаций (консилиума врачей) с применением телемедицинских технологий, при этом оплата осуществляется дифференцированно по видам консультаций (консилиумов врачей).

2. Обновленная номенклатура медицинских услуг, в которой приказом Минздрава РФ от 13.10.2017 № 804н на федеральном уровне предусмотрены ряд медицинских услуг с применением телемедицины, в частности:

• Дистанционное описание и интерпретация гистологических микропрепаратов с использованием телемедицинских технологий (код A08.30.032)
• Дистанционное описание и интерпретация цитологических микропрепаратов с использованием телемедицинских технологий (код A08.30.033)
• Описание и интерпретация данных эндоскопических исследований с применением телемедицинских технологий (код A03.30.010)
• Расшифровка, описание и интерпретация данных электрокардиографических исследований с применением телемедицинских технологий (код A05.10.004.001)
• Описание и интерпретация данных рентгенографических исследований с применением телемедицинских технологий (код A06.30.002.003)
• Описание и интерпретация данных рентгеноскопических исследований с применением телемедицинских технологий (код A06.30.002.004)
• Описание и интерпретация компьютерных томограмм с применением телемедицинских технологий (код A06.30.002.005)
• Описание и интерпретация магнитно-резонансных томограмм с применением телемедицинских технологий (код A06.30.002.006)
• Реконструкция, описание и интерпретация радионуклидных исследований с применением телемедицинских технологий (код A07.30.001.001)

3. «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», утвержденные Минздравом РФ совместно с ФФОМС, которыми определены:

• тариф на оплату дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой в форме консультирования в режиме реального времени,  
• методика расчета затрат на оплату труда, затрат на амортизацию основных средств, непосредственно используемых при проведении дистанционной консультации, а так же  непрямых затрат.

4. На уровне Субъектов РФ определены региональные коды для консультаций (консилиумов врачей) при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с применением телемедицинских технологий.

К сожалению, такая возможность не предусмотрена для другого медицинского программного обеспечения, в том числе для систем поддержки принятия врачебных решений (СППВР) и систем на базе искусственного интеллекта (ИИ). В результате такие сервисы, как анализ медицинских изображений, подбор и контроль лекарственной терапии, системы предиктивной аналитики и т.д. с юридической точки зрения не относящиеся к телемедицинским технологиям, невозможно оплачивать по ОМС.  В результате в настоящее время их применение в государственном здравоохранении может оплачиваться, фактически, только через государственные закупки из бюджета и заключение госконтрактов.

Закупки ПО и сервисов цифрового здравоохранения в госсекторе устроены таким образом, что если мероприятия по внедрению такого ПО не были предусмотрены соответствующими федеральными или региональными проектами – то, как правило, на них не предусмотрено финансирование в бюджетах соответствующих уровней. Любые попытки оплатить применение такого ПО «сверх программы» всегда находится в зоне риска признать его оплату нецелевым расходованием средств. А в условиях постоянного дефицита бюджета – это, по сути, приводит к отсутствию массовых закупок такого ПО, хотя сами системы могут приносить действительно ощутимую пользу как врачам, так и пациентам. Таким образом, для новых сервисов и решений в области цифровой медицины это означает отсутствие у производителей выручки – а у организаторов здравоохранения отсутствие возможности гибко и массово применять новые разработки. А это, в свою очередь, означает de facto отсутствие рынка – т.к. отсутствует повторяемая покупательная способность.

Нормативное регулирование изменяется медленно. Из-за этого включение таких продуктов, как ИИ, СППВР, системы удаленного мониторинга пациентов и других цифровых сервисов, в финансирование через бюджеты и госзакупки требует порой годы ожидания. И даже если какому-то разработчику удастся заключить государственный контракт на поставку и внедрение своего решения – совершенно не факт, что он сможет повторить это снова. В этих условия новые разработки годами находятся в стадии прототипов и не получают должного развития. Развитие цифрового здравоохранения явно «пробуксовывает».

По мнению многих отраслевых экспертов более правильным было бы все-таки осуществлять оплату сервисов цифровой медицины по ОМС. Идея очень проста: сегодня эти сервисы достигли такого уровня развития, что уже представляют из себя почти полные аналоги привычного медицинского оборудования и лекарств, а местами – и настоящего помощника врачу и пациенту. А раз так – то оплату за их использование нужно рассматривать не как капитальные затраты, а как операционные расходы – такие же как затраты на ФОТ, расходные материалы, лекарства и т.д. И если какое-то ПО было применено при оказании медицинской помощи – нужно включить в счет по ОМС соответствующую услугу и исходя из реального уровня использования таких услуг – оплатить их соответствующему поставщику. Это уже отчасти обкатано и показало свою эффективность в телемедицине. Теперь нужно сделать это для максимально широкого списка систем и технологий, включая конечно ИИ и СППВР.

Попробуем детальнее разобраться в том – как это можно было бы сделать.

Описание нормативного регулирования ОМС с точки зрения возможности оплачивать использование цифровых сервисов

Оплата медицинской помощи по ОМС регулируется на основании следующих основных нормативно-правовых актов:

1. Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ или 326-ФЗ).
2. Постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «О Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» (далее – Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи).
3. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.11.2003 № 545 «Об утверждении инструкций по заполнению учетной медицинской документации».Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» от 15.05.2012 № 543н (далее – приказ № 543н).
4. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 № 72н «О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации» (далее – приказ 72н).
5. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2013 № 216н «Об утверждении Порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью» (далее – приказ № 216н).
6. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.08.2017 № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» (далее – приказ № 514н). 
7. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2019 № 124н «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (далее – приказ № 124н).
8. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (далее – Номенклатура медицинских услуг).
9. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила обязательного медицинского страхования).
10. Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 № 824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (далее – приказ № 824н).
11. Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
12. Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.11.2018 № 247 «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения» (далее – Требования).
13. Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, одобренных решением рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по подготовке методических рекомендаций по реализации способов оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (протокол заседания от 02.12.2019 № 66/11/19), (далее – Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи)
14. Разъяснений о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, доведенных письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 (далее – Разъяснения об экономическом обосновании Территориальной программы государственных гарантий).

Разберем несколько базовых терминов, которые необходимо хорошо понимать в теме оплаты медицинской помощи по ОМС: «Базовая программа ОМС» и «Территориальная программа ОМС».

Базовая программа ОМС, согласно ст. 35 и ст.36 326-ФЗ является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Устанавливается региональными нормативно-правовыми актами, которые утверждают «Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (Постановления Правительства региона и Тарифное соглашение региона).

С точки зрения действующего законодательства для применения и оплаты цифровых сервисов, систем ИИ и СППВР при оказании медицинской помощи по ОМС, фактически, возможны 2 варианта:

1. Обосновать и включить такую возможность в базовую программу ОМС. В этом случае все субъекты РФ получат возможность применения СППВР и ИИ в рамках ОМС.
2. Обосновать и включить такую возможность в территориальную программу ОМС конкретного субъекта РФ, который заинтересован в применении и оплате через ОМС подобных сервисов. В этом случае разработчику нужно будет организовывать такие изменения в каждом регионе, где планируется применение его сервиса, организовывая работу с региональным ОУЗ и ТФОМС.

Для того, чтобы обеспечить оплату ИИ и СППВР в базовой программе ОМС, необходимо выполнять ряд изменений в федеральных нормативно правовых актах:

1. Разработать перечень услуг оказания медицинской помощи с помощью ИИ и СППВР. Продуктов в области цифрового здравоохранения у нас достаточно много. Необходимо сформировать наиболее типичные сценарии их применения и на основании этого разработать конкретный перечень услуг оказания медицинской помощи, которую можно оказывать с применением СППВР, ИИ и т.д. Мы думаем, что эту работу можно было бы выполнить на базе отраслевых ассоциаций и затем согласовать с уполномоченной федеральным Минздравом организацией, например – центром компетенций Минздрава или специально созданной рабочей группой. Эта работа в любом случае требует предметный диалог с представителями компаний-разработчиков и экспертами в области цифрового здравоохранения.
2. Внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Разработанный рынком перечень услуг необходимо добавить в раздел «В» Номенклатуры медицинских услуг, который включает медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
3. На уровне Минздрава РФ издать приказ о порядке организации и оказания медицинской помощи с применением ИИ и СППВР, который бы разрешал использование СППВР и ИИ при оказании соответствующих видов помощи, включая первичную и специализированную медицинскую помощь, определял бы форматы использования СППВР, а также участников.
4. Внести изменения в приказы Минздрава, регламентирующие порядки оказания различных видом медицинской помощи, чтобы «узаконить» применение СППВР и ИИ. Например, порядок проведения диспансеризации, оказание первичной медико-санитарной помощи и т.д. (перечень приказов указан выше).
5. На уровне Минздрава РФ и ФФОМС доработать Методические рекомендации, в который включить новый раздел, описывающий порядок применения тарифа для услуг, выполненных с использованием СППВР и ИИ.

Мы предполагаем (и опасаемся), что процесс разработки и внесения необходимых изменения на федеральном уровне может занять длительное время. Поэтому в качестве альтернативы и возможно более быстрого способа обеспечить оплату СППВР через ОМС мы рассмотрели аналогичную возможность сделать это через территориальную программу ОМС. Разберемся детальнее с этим вариантом.

Нормы, предусмотренные территориальной программой ОМС, могут превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования в случаях, указанных в ч.3  статьи 36 326-ФЗ, осуществляется за счет платежей субъектов Российской Федерации, уплачиваемых в бюджет территориального фонда ОМС (ТФОМС), в размере разницы между нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС с учетом численности застрахованных лиц на территории субъекта РФ.

На основании вышеизложенного, если территория обладает дополнительными средствами, то территориальную программу ОМС можно расширить и включить в нее перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, субъект РФ, обладающий дополнительными средствами для финансирования территориальной программы ОМС,  de jure может начать оплату использования СППВР (или любых других систем и сервисов цифрового здравоохранения) через ОМС. 

Для этого необходимо выполнение следующих условий:

1. Разработчику СППВР необходимо разработать экономические обоснование применения его решения с расчетами – что это даст с точки зрения качества и доступности оказания медицинской помощи и затрат по ОМС. На практике как правило бюджеты территориальной программы ОМС весьма ограничены. И просто так добавить новую услугу, а значит и новые финансы на ее оплату через ОМС, вряд ли получится. Более перспективным выглядит путь перераспределение средств внутри имеющегося бюджета ОМС: когда часть имеющихся денег направляется на оплату медицинской помощи, оказанной с помощью СППВР за счет экономии средств по другим направляем и статьям затрат. Например, если СППВР позволяет выявлять на ранней стадии пациентов с какими-то заболеваниями, скажем онкологией или сердечно-сосудистыми заболеваниям, то можно было бы обосновать экономию средств ОМС на последующем лечении запущенных форм таких заболеваний. 
2.  Установить перечень и региональные коды для медицинских услуг, определяющих использование СППВР при оказании медицинской помощи, при оказании первичной, специализированной медицинской помощи амбулаторно и т.д.
3. Определить значение норматива финансового обеспечения (стоимости оказания медицинской услуги на основе ИИ / СППВР) в расчете на одно застрахованное лицо. Это требование определено ч.8 ст. 36 326-ФЗ, которой предусмотрено, что территориальная программа ОМС должна включать в себя значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо. Разработчик СППВР, который претендует на оплату использования своей СППВР через ОМС как сервиса, должен определить стоимость одной услуги, которая будет включать расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом и, конечно, оплату использования программного обеспечения в расчете на 1 случай оказания медицинской помощи. Обратим внимание, что в конечном счете именно медицинская организация, которая будет использовать СППВР, будет оплачивать применение сервиса разработчику из тех средств, что она получит после оплаты счетов за оказанную медицинскую организацию от страховой компании ОМС. 
4. В тарифном соглашении определить способы оплаты медицинской помощи с применением СППВР, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, реестр медицинских организаций, которые будут в праве применять данную услуг, а так же, условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.
5. Внести изменения в региональный «Порядок информационного взаимодействия» участников ОМС при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, в котором определить методику выставления услуг, определяющих использование СППВР, для оплаты за счет средств ОМС.

В России есть примеры, когда субъекты обосновали и обеспечили на своей территории применение региональных услуг через ОМС. 

Например, Тюменская область добавила обеспечила применение ИТ-сервисов при оказании различных медицинских услуг, в том числе «Комплексное лечение, включая полихимиотерапию, иммунотерапию, трансфузионную терапию препаратами крови и плазмы, методы экстракорпорального воздействия на кровь, дистанционную лучевую терапию, хирургические методы лечения при апластических анемиях, апластических, цитопенических и цитолитических синдромах, агранулоцитозе, нарушениях плазменного и тромбоцитарного гемостаза, острой лучевой болезни»  (код 1.1.1.06.00.001), «Комплексное консервативное лечение и реконструктивно-восстановительные операции при деформациях и повреждениях конечностей с коррекцией формы и длины конечностей у больных с наследственным и приобретенным дефицитом VIII, IX факторов и других факторов свертывания крови (в том числе с наличием ингибиторов к факторам свертывания), болезнью Гоше» (код 2.2.1.07.00.001), «Обращение (законченный случай)  и врачебные посещения при оказании оказания амбулаторной помощи по венерологии, спортивной медицине, фтизиатрии и наркологии» (коды 1.2.3.069,1.2.3.071,1.2.3.072,1.2.3.073,1.2.3.075).

Кировская область предусмотрена в своей территориальной программе ОМС проведение консультаций и консилиумов с применением телемедицинских технологий. Для этого регион определил в Тарифном соглашении услугу: «Проведение консультаций (консилиумов) с применением телемедицинских технологий» (код «A06.30.002.999») и так же Тарифным соглашением описал особенности оплаты консультаций (консилиумов врачей) с применением телемедициы: произведен расчет стоимости тарифа для оплаты консультаций (консилиумов), определен круг МО, которые вправе оказывать такие консультации. Региональная комиссия по разработке территориальной программы определила и нормативно установила объем консультаций с применением  телемедицинских технологий.